关于2017年第一次全院疑难病例讨论的通知

 

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关于2017年第一次全院疑难病例讨论的通知

 

一、时间:2017627日(星期二)下午3:00

二、地点:消化科示教室

三、科室:ICU

四、要求:要求必须发言的科室:

      泌尿外科、内分泌科、肾内科、CT、神经内科、呼吸科、心胸外

五、病情简介:

   患者:男性,57岁 主因“右侧腰部疼痛6天”于2017032711时收入院。

现病史:患者于入院6天前无明显诱因出现右侧腰部疼痛,为钝痛,较剧,呈持续性,可自行缓解。无下腹部及会阴部放射痛,无恶心呕吐,无排尿困难、血尿尿痛、腹痛腹胀、畏寒发热等。曾求治于包钢医院,彩超提示右肾多发囊肿,未予特殊处理。今救治于我院,门诊复查彩超示:右肾积水,右侧输尿管上段1.5cm结石,左肾小结石。门诊以“右肾积水伴输尿管结石、左肾结石”收住入我院泌尿外科。发病以来病人神志清晰,精神状态一般,体力情况一般,食欲食量一般,睡眠情况一般,体重无明显变化,大便正常,小便正常。

既往史:平素体质良好;脑梗病史6年;否认“高血压”、“心脏病”史,否认“糖尿病”、“肾病”、“肺部疾病”史,否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史;否认食物、药物过敏史;否认手术史,否认输血史。饮酒史30余年,每日饮白酒约250-500ml。

查体:体温36.4℃,脉搏68次/分,呼吸18次/分,血压17395mmHg,体重60kg,身高168cm。心肺未及明显异常。双侧腰部曲线对称,双侧肋脊角及腰部未见红肿及隆起,膀胱区无膨隆;双肾未触及,双侧输尿管走行区未触及包块、无触痛,膀胱区无压痛;右侧肾区叩击痛阳性,左肾区未及异常,膀胱区叩呈鼓音;肾区听诊未闻及血管杂音。阴茎发育正常,包皮口无狭窄,包皮无过长,阴茎无下弯、偏斜、屈曲畸形;尿道外口位置正常,无狭窄,无红肿,无脓性分泌物;阴茎海绵体未触及硬结,尿道海绵体未触及硬结、结石及压痛。阴囊发育正常,皮肤无红肿,睾丸、附睾位置、大小正常,精索无增粗,无硬结,阴囊内未触及肿块。辅助检查:彩超示:右肾积水,右侧输尿管上段1.5cm结石,左肾结石。

初步诊断:1.右侧肾积水伴输尿管结石 2.左肾结石

入院后化验回报示:血常规:白细胞4.3×10^9/L;红细胞 4.89×10^12/L;血红蛋白 161.00g/L ;红细胞压积48.3;血小板 216×10^9/L;中性细胞比率 49.7%;尿常规:酮体 阴性;隐血++;葡萄糖 阴性;尿蛋白++;白细胞++,比密:1.005;镜检:白细胞15-20/HP;红细胞8-10/HP;上皮细胞+/HP;生化总胆红素 14.1umol/L;直接胆红素 2.4umol/L;间接胆红素 11.7umol/L;丙氨酸氨基转移酶3U/L;天门冬氨酸氨基转移酶25U/L;γ-谷氨酰基转移酶 56U/L;总蛋白 70.2g/L;白蛋白 40.1g/L;葡萄糖 5.36mmol/L;尿素 3.42mmol/L ;肌酐 85umol/L;尿酸303umol/L ; 4.32mmol/L Na 140.23mmol/L;104.85mmol/L ;凝血四项 凝血酶原时间纤维蛋白原 5.12g/L H;余正常

331在手术室麻醉下行膀胱镜检,46在手术室麻醉下行右侧输尿管切开取石术+输尿管再植术,术后常规抗炎、补液治疗,于49出现躁动,且意识障碍进行性加重,检验指标多项异常,412化验:血常规:白细胞 22.02×10^9/L;中性细胞比率 91.50%;肝功+肾功+血糖 总胆红素 23.1umol/L H 直接胆红素 11.7umol/L H;天门冬氨酸氨基转移酶 73U/L H;γ-谷氨酰基转移酶 241U/L H;尿素 21.47mmol/L H;肌酐 246umol/L H;尿酸 428umol/L H;钙 4.00mmol/L ;磷 1.81mmol/L H;镁 0.59mmol/L L。肺CT:双肺底积液。病情危重,转入ICU。入科后患者昏迷状,血氧饱和度低,给予口咽通气道,气道可吸出大量血性粘痰,吸痰后血氧饱和度较前好转,监护示:脉搏127/分,呼吸33/分,血压132/77mmHg,血氧96%,查体:体温37.9℃,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0,光反射迟钝,左侧锁骨上可触及多个淋巴结肿大,活动度差,双肺呼吸音粗,可闻及大量痰鸣音,心音可,律齐,腹膨隆,肝脾未触及,留置导尿通畅,引出黄色尿液。急查化验回报示:血常规+C反应蛋白 白细胞 21.13*10^9/L H;红细胞 3.9810^12/L L;血红蛋白 129.00g/L L;红细胞压积 38.10 L;血小板 15110^9/L ;中性细胞比率 92.40% H;超敏C反应蛋白 94.24mg/L H;急诊大生化(绿管) 总胆红素 20.2umol/L H;直接胆红素 11.1umol/L H;间接胆红素 9.1umol/L ;丙氨酸氨基转移酶 9U/L ;天门冬氨酸氨基转移酶 62U/L H;γ-谷氨酰基转移酶 231U/L H;总蛋白 55.6g/L L;白蛋白 25.4g/L L;葡萄糖 7.26mmol/L H;尿素 25.20mmol/L H;肌酐 333umol/L H;尿酸 428umol/L H;乳酸脱氢酶 487U/L H;肌酸激酶同工酶 34U/L Ha-羟丁酸脱氢酶 315U/L H;钾 3.64mmol/L   142.40mmol/L;氯 107.68mmol/L;钙 3.88mmol/L;磷 1.58mmol/L;镁 0.54mmol/L L  淀粉酶 59U/L;凝血四项 凝血酶原时间 17.40S H;国际标准化比值(PT) 1.48 H;活动度 46.20% L;部分凝血酶原时间 43.60S H;纤维蛋白原 4.34g/L H;凝血酶时间 18.10S;给予积极抢救,维持水电酸碱平衡,强力抗炎,利尿降钙,维护脏器功能等对症支持治疗。

诊断:1.高钙危象 高钙血症 甲旁亢?恶性肿瘤?2.肾功能不全 3.糖尿病?4.肺感染 双肺底实变 双侧胸腔积液 5.昏迷原因待查 急性脑膜炎?6.酒精依赖综合征?  7.酒精戒断综合征? 8.右侧肾积水伴输尿管结石 右输尿管切开取石术后 右输尿管膀胱再植术后 9.左肾结石

六、讨论:

1.该患者还需完善何种检查?

2.该患者应诊断为何病?

3.该患者应怎样治疗?

                                                  ICU  医务科

                                                2017622